附件4
第二类医疗器械经营备案表
| 企业名称
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楚雄XX有限公司
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营业执照
注册号
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| 组织机构
代 码
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9144010XXXXXXXXXX
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成立日期
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XXXX年XX月XX日
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| 住 所
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楚雄市鹿城镇XX路XX号XX房
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营业期限
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XX年XX月XX日至长期
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| 经营方式
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楚雄市鹿城镇XX路XX号XX房
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注册资本
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XX
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| 经营场所
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批发
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邮 编
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51XXXX
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 张三
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XXXXXXXX
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XXXXXXXX
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XXXXXXXX
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XXXXXXXX
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| 库房地址
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楚雄市XX区XX路XX号XX房
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联系电话
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XXXXXXXX
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| 邮 编
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XXXXXXXX
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| 经营范围
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根据实际填写）
II类等设备。
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| 人员情况
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姓名
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身份证号
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职务
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学历
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职称
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| 法定代表人
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王四
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44010XXXXX
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董事长
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大专
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| 企业负责人
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李五
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44010XXXXX
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总经理
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大专
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| 质量负责人
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赵六
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44010XXXXX
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经理
|
大专
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药师
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| 企业人员
情 况
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人员总数（人）
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质量管理人员（人）
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售后服务人员（人）
|
专业技术人员（人）
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| 3
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3
|
3
|
3
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| 经营场所
情 况
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建筑面积（㎡)
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经营面积（㎡)
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库房面积（㎡)
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冷藏库面积（㎡)
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| 50
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50
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10
|
10
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| 经营场所及
仓储条件
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经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）
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实际使用面积达100平方米以上，房产性质为商业用途，具备正常的营业条件，配备电脑、网络、电话等设备设施。
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| 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）
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如有应填写：库房实际使用面积达50平方米，分区管理，有足够的货架和地台板、防虫防鼠设备、消防设备、温湿度计和空调等设施。
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| 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。
三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。
附件5
第二类医疗器械经营备案材料要求
1.第二类医疗器械经营备案表；
2.企业营业执照复印件；
3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；
4.企业组织机构与部门设置说明；
5.企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；
6.企业经营设施和设备目录；
7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；
8.经办人授权证明；
9.其他证明材料。
备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。
附件6
第二类医疗器械经营备案凭证
备案号：XX食药监械经营备XXXXXXXX号
| 企业名称
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 法定代表人
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| 企业负责人
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| 经营范围
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备案部门（公章）
备案日期： 年 月 日
附件7
第二类医疗器械经营备案变更表
| 企业名称
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| 备案编号
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备案日期
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| 组织机构
代 码
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 变更事项
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原事项
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变更后事项
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| 企业名称
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| 经营方式
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| 法定代表人
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| 企业负责人
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
附件8
第二类医疗器械经营备案凭证补发表
| 企业名称
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| 备案编号
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备案日期
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| 组织机构
代 码
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法定代表人
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| 企业负责人
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经营方式
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□批发 □零售 □批零兼营
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| 经营模式
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□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 补发
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遗失、损毁原因:
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
