医疗用毒性药品零售企业批准申请表（空表）
索引号：115323007312346877-/2018-1221035
公文目录：目录已删除
发文日期：2018年12月21日
文 号：
申报医疗用毒性药品品定点经营申请表
申请单位（盖章）
| 企业名称
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| 注册地址
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| 邮 编
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传 真
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| 仓库地址
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| 药品经营许可证号
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GSP证书号
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| 法人（企业负责人）
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联系电话
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| 主管负责人
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联系电话
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| 申报定点类别
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| 企业申报事由及自查情况：
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| 办理部门检查情况：
检查人签名： 年 月 日
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| 州食品药品监督管理局审核意见：
（盖章）
年 月 日
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