申报第二类精神药品定点经营申请表（示范文本）

企业名称

楚雄**医药有限公司

药品经营

许可证号

楚*******

企业地址

楚雄市**路**号

邮政编码

******

申报定点类别

对照第二类精神药品具体品种

企业申报事由及自查情况：我公司是经**市食品药品监督管理局核发《药品经营许可证》的合法连锁药品零售企业.具有经营××××××范围。公司根据市场经营发展的需要增加精神药品（Ⅱ类）经营范围，现公司已对有关的人员、设备等条件按照经营精神药品（Ⅱ类）的要求进行整改。现申请《药品经营许可证》核增经营精神药品（Ⅱ类）资格。

请审批。

受理部门检查情况：

检查人签字：

年　　月　　日

受理部门审查意见：

盖　　章：

年　　月　　日