申报第二类精神药品定点经营申请表（空表）

企业名称

药品经营

许可证号

企业地址

邮政编码

申报定点类别

企业申报事由及自查情况：

受理部门检查情况：

检查人签字：

年　　月　　日

受理部门审查意见：

盖　　章：

年　　月　　日