申报第二类精神药品定点经营申请表
企业名称
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药品经营
许可证号
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企业地址
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邮政编码
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申报定点类别
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企业申报事由及自查情况:
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受理部门检查情况:
检查人签字:
年 月 日
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受理部门审查意见:
盖 章:
年 月 日
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