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第三类医疗器械经营许可申请表(示范文本)

索引号:115323007312346877-/2018-1221023 公文目录:目录已删除 发文日期:2018年12月21日 文  号:

医疗器械经营许可申请表

企业名称

楚雄XX有限公司

营业执照

注册号

 

社会信用代码

9144010XXXXXXXXXX

成立日期

XXXXXXXX

    

楚雄鹿城镇XXXXXX

营业期限

XXXXXX日至长期

经营场所

楚雄鹿城镇XXXXXX

注册资本(万元)

XX

经营方式

批发

    

51XXXX

库房地址

楚雄XXXXXXXX

联系人

张三

联系电话

XXXXXXXX

经营范围

(根据实际填写)

III6821医用电子仪器设备;6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备。

 

 

人员情况

姓名

身份证号

职务

学历

职称

法定代表人

王四

44010XXXXX

董事长

大专

 

企业负责人

李五

44010XXXXX

总经理

大专

 

质量负责人

赵六

44010XXXXX

经理

大专

药师

企业负责人联系方式

姓名

固定电话

手机号码

传真

电子邮件

李五

XXXXXXXX

13XXXXXXXXX

XX

XX@XX

 

 

 

 

 

 

企业人员

    

人员总数(人)

质量管理人员(人)

售后服务人员(人)

专业技术人员(人)

11

2

2

6

经营场所和库房情况

经营面积()

仓库总面积()

其中

常温库())

其中

阴凉库

200

120

100

20

经营场所及

库房条件简述

经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)

实际使用面积达150平方米以上,房产性质为商业用途,具备正常的营业条件,配备电脑、网络、电话等设备设施。

库房条件(包括环境控制、设施设备等)

如有应填写:库房实际使用面积达50平方米,分区管理,有足够的货架和地台板、防虫防鼠设备、消防设备、温湿度计和空调等设施。

本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

 

 

 

 

法定代表人(签字)王四           (企业盖章)

 

XXXX  XX    XX  

填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定

的管理类别、分类编码及名称填写。

3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。


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