医疗器械经营许可申请表
企业名称
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楚雄XX有限公司
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营业执照
注册号
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社会信用代码
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9144010XXXXXXXXXX
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成立日期
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XXXX年XX月XX日
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住 所
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楚雄市鹿城镇XX路XX号XX房
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营业期限
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XX年XX月XX日至长期
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经营场所
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楚雄市鹿城镇XX路XX号XX房
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注册资本(万元)
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XX
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经营方式
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批发
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邮 编
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51XXXX
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库房地址
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楚雄市XX区XX路XX号XX房
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联系人
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张三
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联系电话
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XXXXXXXX
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经营范围
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(根据实际填写)
III类6821医用电子仪器设备;6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备。
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人员情况
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姓名
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身份证号
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职务
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学历
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职称
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法定代表人
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王四
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44010XXXXX
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董事长
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大专
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企业负责人
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李五
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44010XXXXX
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总经理
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大专
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质量负责人
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赵六
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44010XXXXX
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经理
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大专
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药师
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企业负责人联系方式
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姓名
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固定电话
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手机号码
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传真
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电子邮件
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李五
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XXXXXXXX
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13XXXXXXXXX
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XX
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XX@XX
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企业人员
情 况
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人员总数(人)
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质量管理人员(人)
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售后服务人员(人)
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专业技术人员(人)
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11
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2
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2
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6
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经营场所和库房情况
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经营面积(㎡)
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仓库总面积(㎡)
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其中
常温库(㎡)(㎡)
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其中
阴凉库
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200
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120
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100
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20
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经营场所及
库房条件简述
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经营场所条件(包括用房性质、设施设备情况等)
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实际使用面积达150平方米以上,房产性质为商业用途,具备正常的营业条件,配备电脑、网络、电话等设备设施。
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库房条件(包括环境控制、设施设备等)
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如有应填写:库房实际使用面积达50平方米,分区管理,有足够的货架和地台板、防虫防鼠设备、消防设备、温湿度计和空调等设施。
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本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人(签字)王四 (企业盖章)
XXXX年 XX 月 XX 日
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填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定
的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。