附件1
医疗器械经营许可申请表
| 企业名称
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营业执照
注册号
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| 组织机构
代 码
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成立日期
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| 住 所
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营业期限
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| 经营场所
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注册资本（万元）
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| 经营方式
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□批发 □零售 □批零兼营
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邮 编
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| 经营模式
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□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
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| 库房地址
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联系人
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| 联系电话
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| 经营范围
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| 人员情况
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姓名
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身份证号
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职务
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学历
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职称
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| 法定代表人
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| 企业负责人
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| 质量负责人
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 企业人员
情 况
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人员总数（人）
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质量管理人员（人）
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售后服务人员（人）
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专业技术人员（人）
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| 经营场所和库房情况
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经营面积（㎡)
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库房面积（㎡)
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| 经营场所及
库房条件简述
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经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）
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| 库房条件（包括环境控制、设施设备等）
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
附件2
医疗器械经营许可变更申请表
| 企业名称
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| 许可证编号
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发证日期
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| 组织机构
代 码
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有效期限
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 变更事项
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原事项
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变更后事项
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| 企业名称
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| 经营方式
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| 法定代表人
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| 企业负责人
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
附件3
医疗器械经营许可延续申请表
| 企业名称
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| 许可证编号
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发证日期
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| 组织机构
代 码
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有效期限
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| 法定代表人
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企业负责人
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| 经营方式
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□批发 □零售 □批零兼营
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| 经营模式
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□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 延续
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经营条件是否有变化:
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
附件4
医疗器械经营许可证补发申请表
| 企业名称
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| 许可证编号
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发证日期
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| 组织机构
代 码
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有效期限
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| 法定代表人
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企业负责人
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| 经营方式
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□批发 □零售 □批零兼营
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| 经营模式
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□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 补发
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遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
附件5
医疗器械经营许可注销申请表
| 企业名称
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| 许可证编号
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发证日期
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| 组织机构
代 码
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有效期限
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| 法定代表人
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企业负责人
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| 经营方式
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□批发 □零售 □批零兼营
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| 经营模式
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□销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
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| 住 所
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| 经营场所
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| 库房地址
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| 经营范围
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| 联系人
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姓名
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身份证号
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联系电话
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传真
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电子邮件
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| 注销
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注销原因:
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| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字） （企业盖章）
年 月 日
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填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
