食品生产许可证申请书
申请类别 产品种类 (产品单元)
申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称
住 所 有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业名称预先核准通知书的由企业进行承诺，按承诺的住所填写
生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市( 地) 、区 (县) 、路( 街道、社区、乡、镇) 、号（村）等，即：××市（地）××区（县）×××乡（镇） ×××路（街道）
联 系 人 王 （填写企业负责办理生产许可证工作人员）
联系电话 固定电话和手机 （企业负责办理生产许可证工作人员）传真 ×××××
申请日期 ××× 年 ××× 月 ××× 日
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 □延续
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件1份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件1份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各1份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图1份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件1份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）1份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件1份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表1份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各1份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料1份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
| 申
请
人
基
本
条
件
汇
总
|
申请人名称
|
填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称（应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致）（无公章的企业除外）
|
||
| 食品生产许可证
编号
|
（许可延续申请和扩项申请时填写）
|
|||
| 生产场所地址
|
填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市 地 、区 县 、路街道、社区、乡、镇 、号（村）等
|
|||
| 法定代表人或负责人
|
×××（应与营业执照或企业名称预核准通
知书一致）
|
营业执照编号
（如有时）
|
营业执照上注册的
编号
|
|
| 社会信用代码
（如有时）
|
营业执照上注册的
统一社会信用代码
|
企业代码
（如有时）
|
按组织机构代码证填写
|
|
| 主要管理和
技术人员数
|
×××人按企业实际情况填写
|
生产厂房
建成时间
|
×年×月×日
|
|
| 占地面积
|
××× 米2
|
建筑面积
|
××× 米2
|
|
| 申
请
生
产
食
品
情
况
|
申证单元及
食品品种明细
|
申证类别：按细则规定的单元名称填写
|
||
| 列出该单元涉及到的所有产品标准名称，例如：饮用天然矿泉水、瓶
装饮用纯净水
|
||||
| 执行食品安全标准
或企业标准
|
标准号：饮用天然矿泉水：GB8537-1995
瓶装饮用纯净水：GB17323-1998
|
|||
| （列出全部检验项目）（如申请书中已附企业所执行的产品标准，无
须列出该标准对应的检验项目）
|
||||
| 年设计能力
|
××××吨
|
年实际产量
（企业已设立时）
|
××××吨
|
|
| 序号
|
名 称
|
规格型号
|
年需
要量
|
执行
标准
代号
|
生产
厂家
|
生产许可证编号
|
初级
农产品供应方(使用初级农产品的企业填写)
|
| 1
|
自来水
|
——
|
9000吨
|
GB5749-1985
|
××Á城市生活饮用水管网所（中国）
|
|
|
| 2
|
PC饮用水桶
|
18.9L
|
1200只
|
QB2460-1999
|
×××塑料制品有限公司（中国）
|
|
|
| 3
|
聪明盖
|
F55.5±0.1m
-PE
|
1200只
|
Q/AA11-2008
|
×××塑料制品有限公司（中国）
|
|
|
| 4
|
二 氧 化 氯 消
毒剂
|
2%
|
1500kg
|
HG/T2777-19
96
|
××科技环保有限公司
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
企业主要原材料、包装材料一览表
| 品种明细表
|
||||
| 序号
|
申请类别
|
类别编号
|
类别名称
|
品种明细
|
| 如：
|
|
|
|
|
| 1
|
粮食加工品
|
0101
|
小麦粉
|
.通用（特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉等）【抽其中之一，建议抽等
级高的】
|
| 2
|
饮料
|
0601
|
瓶（桶）装饮用水
|
包装饮用水（饮用纯净水、饮用天然泉水、饮用天然水、其他饮用水等）
|
| 3
|
糕点
|
2401
|
热加工糕点
|
烘烤类糕点(酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类、硬皮类、水油皮类、发酵类、烤蛋糕类、烘糕类、烫面类、其他类)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：具体填写参照《食品分类目录》。
申请人治理结构
|
职责 身份证（明）文件号码
法定代表人 姓名（职责） 个人身份证号码
负责人 姓名（职责） 个人身份证号码
投资人
股权人姓名 个人身份证号码
|
注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
| 序号
|
申请人各生产场点、工艺、工序名称
|
该生产场点、工艺、工序所在地
|
该所在地有权使用证明材料
|
|
|
企业有多个生产场点的
应逐一填写，（如生产场点A、生产场点B 等）
按企业申报产品的具体
工艺流程的顺序来填写
|
填写生产场点地名或车间
名称
|
房产证、土地证、租赁
合同、乡镇及以上政府开
具的土地使用权证明等
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施清单
（按照产品类别填写，每个类别一份设备、设施清单）
| 序号
|
设备设施名称
|
规格型号
|
数量
|
安装使用
场所
|
生产厂
及国别
|
生产
日期
|
完好状态
|
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
|
|
1
2
3
|
对照该产品实
施细则规定的
要求，填写企
业实际具备的
生产设备。按
生产工艺流程
填写。
××××
××××
××××
|
指 设备 铭
牌、说明 书
中 标明 的
规 格型 号
×××
×××
×××
|
按企业实际所
配备的生产设
备的数量填写
1
1
1
|
指设备实际使用的场所或工序，如配料车间等
具体生产
车间
具体生产
车间
具体生产
车间
|
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设
备，可只
填写国家名称；对自 行 设计、制造的设备、填写自制
××有 限 公
司
美国
自制
|
按 设 备
铭牌、合
格证、或
说 明 书
中 主 要
的 生 产
日 期 填
写
×年×月×日
×年×月×日
×年×月×日
|
指设备的完好程度，一般 分 为 完好、待修和报废三种，按照设备的实际状态填写
完好
完好
完好
|
1、、按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工使用日期填写
2、附购买发票、收据、设备生产企业出具的证明材料（如无上述证明，企业需上
交自我承诺）
×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）
×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）
×年×月×日（有权使用证明材料以附件形式附在该页后面）
|
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
| 类别
|
序号
|
名 称
|
型号
规格
|
精度
等级
|
数量
|
检定有效截止期
|
使用
场所
|
生产厂
及国别
|
生产
日期
|
| 自行购置的仪器、设备
|
1
|
按与申报产品单元相关的采购、过程
和出厂检验所需的检 测 仪
器、设备
的实际名称填写
液 相 色谱仪
|
按检测仪器、设备铭牌或说明书标明
的规格型号填写
××
|
按检测仪器、设备所具备的精度等级
填写
××
|
按企
业实
际所
配备
的检
测仪
器、
设备
的数
量填
写
1
|
以仪器检
定证书上
的有效期
为准（没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期）
×年×月×日
|
按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用
检验室
|
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只
填写国家名称
美国
|
按设备铭
牌、合格证、或说明书中的生产日期填写
×年×月×日
|
| 以上申请人自行检验时填写
|
|||||||||
| 以下申请人委托检验时填写
|
|||||||||
| 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
|
1
|
按与申报产品单元相关的采购、过程
和出厂检验所需的检 测 仪
器、设备
的实际名称填写
液 相 色谱仪
|
按检测仪器、设备铭牌或说明书标明
的规格型号填写
××
|
按检测仪器、设备所具备的精度等级
填写
××
|
按企
业实
际所
配备
的检
测仪
器、
设备
的数
量填
写
1
|
以仪器检
定证书上
的有效期
为准（没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期）
×年×月×日
|
按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用
检验室
|
对国产设备，填写生产企业的全称；对进口设备，可只
填写国家名称
美国
|
按设备铭
牌、合格证、或说明书中的生产日期填写
×年×月×日
|
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
| 序号
|
姓名
|
身份证号
|
性别
|
年龄
|
职务
|
职称
|
文化程度、专业
|
负责领域工序
|
|
1
2
3
|
如实填写
（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员）
王××
李××
张×××
|
如实填写
××××
××××
×××××
|
如实
填写
男
女
男
|
如实
填写
39
35
28
|
一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任（主管）等
总经理
副总经理
检验员
|
一般按工程技术人员职称资格证书填写
高级经济师
高级工程师
食品检验员
|
如实填写
本科
本科
专科
|
一般按其所在的部门或者岗位填写
管理岗位
管理岗位
检验岗位
|
申请人各项食品安全管理制度清单及其文本
| 序号
|
食品安全管理制度
|
相应文本编号
|
| 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
|
进货查验记录制度（必须提交）
生产过程控制制度（必须提交）
出厂检验记录制度（必须提交）
食品安全自查制度（必须提交）
人员健康管理制度（必须提交）
不安全食品召回制度及不合格品管理制度（必须提交）
食品安全事故处置方案（必须提交）
企业组织机构图
质量安全目标
质量岗位职责
生产和质量工作人员资格能力规定
生产设备管理制度
文件管理制度
生产场所卫生管理制度
产品标识管理制度
关键质量控制点管理制度
检测设备管理制度
纠正预防措施制度
设备维护保修管理制度
从业人员健康检查管理制度
|
根据企业实际编号填
写
|
