附件1
咖啡因购用审批表
编号：
| 申购单位名称
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电 话
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| 地 址
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邮 编
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| 法定代表人
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身份证号码
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| 经办人
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身份证号码
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| 拟生产产品名称
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数 量
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咖啡因含量
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| 前次实际购买时间、数量(千克)
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现有库存量（千克）
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| 前次
购买
咖啡因用于生产的
情况
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产品名称
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咖啡因用量
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产品数量
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| 本次申请购买数量（千克）
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| 地（市）药品监督管理机构审核意见：
(盖章)
年 月 日
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备注：1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效；
2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。
附件2
咖啡因购用证明
| 供应单位名称
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| 购用单位名称
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| 批准购用数量
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万 仟 百 拾 千克 （ 千克）
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经办人
签字
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州、市药品监督管理部门
盖 章
年 月 日
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负责人
签字
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| 有效期
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自 年 月 日 至 年 月 日
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备注：1.本证明一式五份。由州、市药品监督管理部门填写，留存一份；县市级药品监督管理部门留存一份；抄送州市级公安部门一份；购用单位交供应单位一份，留存一份。
2.购用时使用原件有效。
3.本证明供应单位留存三年备查。
