食品生产许可证申请书
申请类别
申请人名称
住 所
生产场所地址
联 系 人
联系电话 传真
电子邮件
申请日期 年 月 日
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 □延续
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
| 申
请
人
基
本
条
件
汇
总
|
申请人名称
|
|
|||||||
| 食品生产许可证
编号
|
（换证申请和扩项申请时填写）
|
||||||||
| 生产场所地址
|
|
||||||||
| 法定代表人或负责人
|
|
营业执照编号
（如有时）
|
|
||||||
| 社会信用代码
（如有时）
|
|
企业代码
（如有时）
|
|
||||||
| 主要管理和
技术人员数
|
|
生产厂房
建成时间
|
|
||||||
| 占地面积
|
米2
|
建筑面积
|
米2
|
||||||
| 申
请
生
产
食
品
情
况
|
申证单元及
食品品种明细
|
申证类别：
|
|||||||
|
（食品品种明细 ） （可附页）
|
|||||||||
| 执行食品安全标准
或企业标准
|
标准号：
|
||||||||
|
（列出全部项目）
|
|||||||||
| 年设计能力
|
吨
|
年实际产量
（企业已设立时）
|
吨
|
||||||
| 变更事项
|
（如企业名称、法人、住所、生产地址及产品品种等）
|
||||||||
| 品种明细表
|
|||||||||
| 序号
|
申请类别
|
类别编号
|
类别名称
|
品种明细
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
注：具体填写参照《食品分类目录》。
申请人治理结构
|
职责 身份证（明）文件号码
法定代表人
负责人
投资人
|
注：本表需附治理结构图。
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
| 序号
|
姓名
|
身份证号
|
性别
|
年龄
|
职务
|
职称
|
文化程度、专业
|
负责领域工序
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 序号
|
名 称
|
规格型号
|
年需
要量
|
执行
标准
代号
|
生产
厂家
|
生产许可证编号
|
初级
农产品供应方(使用初级农产品的企业填写)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
企业主要原材料、包装材料一览表
申请人生产加工场所有关情况
| 序号
|
申请人各生产场点、工艺、工序名称
|
该生产场点、工艺、工序所在地
|
该所在地有权使用证明材料
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施清单
（按照产品类别填写，每个类别一份设备、设施清单）
| 序号
|
设备设施名称
|
规格型号
|
数量
|
安装使用
场所
|
生产厂
及国别
|
生产
日期
|
完好状态
|
购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
| 类别
|
序号
|
名 称
|
型号
规格
|
精度
等级
|
数量
|
检定有效截止期
|
使用
场所
|
生产厂
及国别
|
生产
日期
|
| 自行购置的仪器、设备
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 以上申请人自行检验时填写
|
|||||||||
| 以下申请人委托检验时填写
|
|||||||||
| 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请人七项食品安全管理制度清单及其文本
| 序号
|
食品安全管理制度
|
相应文本编号
|
|
|
|
|
